Описание
Электрокардиография — метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его функционировании. Регистрация производится с помощью специальных приборов — электрокардиографов. В настоящее время электрокардиография остается одним из основных методов исследования сердца и диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Заболевания, имеющие достоверные ЭКГ-признаки:
1. Гипертрофия предсердий и желудочков сердца:
- Гипертрофия левого предсердия характеризуется расширением зубец Р до 0,11—0,14 с, он становится двугорбым («Р mitrale») в отведениях I, II, aVL и левых грудных, нередко с увеличением амплитуды второй вершины (в некоторых случаях зубец Р уплощен). Время внутреннего отклонения зубца Р в отведениях I, II, V6 более 0,06 с. Наиболее частым и достоверным признаком гипертрофии левого предсердия служит увеличение отрицательной фазы зубца Р в отведении V1, которая по амплитуде становится больше положительной фазы.
- Гипертрофия правого предсердия характеризуется увеличением амплитуды зубца Р (более 1,8—2,5 мм) в отведениях II, Ill, aVF, его остроконечной формой («Р pulmonale»). Электрическая ось зубца Р приобретает вертикальное положение, реже отклонена вправо. Значительное увеличение амплитуды зубца Р в отведениях V1—V3 наблюдается при врожденных пороках сердца (Р congenitale).
- Комбинированная гипертрофия обоих предсердий: одновременное уширение зубца Р и увеличение его амплитуды, иногда заостренность в отведениях II, III, aVF, расщепление вершины в отведениях I, V5, V6, увеличение и положительной, и отрицательной фазы Р в отведении V1.
- Гипертрофия левого желудочка характеризуется высоким зубцом R в левых грудных отведениях и глубоким зубецом R в отведениях V1, V2. Комплекс QRS в отведении V6 обычно имеет форму qR или R, реже qRS. Электрическая ось сердца чаще бывает горизонтальной или отклоненной влево, но она может быть и нормальной или даже вертикальной. Подтверждают гипертрофию левого желудочка, указывают на ее выраженность и наличие вторичных дистрофических изменений миокарда. Дискордантные изменения начальной и конечной части желудочкового комплекса в сочетании с формой R (или qR с очень маленьким зубцом q) комплекса QRS в левых и формой rS (или QS) в правых грудных отведе-ниях соответствуют так называемой систолической перегрузке левого желудочка, которая может быть основой его гипертрофии при стенозе устья аорты, артери-альной гипертензии.
- Гипертрофия правого желудочка представлена в отведении V1 высоким зубцом R (типы qR, R, RS) или наличием зубца R (типы rSR1, RSR1, rR1 при нормальной ширине QRS), часто с депрессией сегмента RST и отрицательным зубцом Т, а в отведении V6 — глубоким зубцом S (типы rS, RS, RS) при смещении влево переходной зоны. Если в отведении V1 комплекс QRS имеет скорму RS, то амплитуда зубца S в этом отведении меньше, чем в отведениях V2, V3. Электрическая ось сердца обычно отклонена вправо или расположена вертикально. Описанная форма ЭКГ при гипертрофии правого желудочка с типами qR, RS и RS в отведении V1 наблюдается при пороках сердца и в отдельных случаях тяжелого хроническо-го легочного сердца. У больных с хроническим легочным сердцем на фоне эмфиземы легких в большинстве случаев регистрируется S-тип ЭКГ.
- Комбинированная гипертрофия обоих желудочков не всегда находит отражение на ЭКГ, иногда регистрируются лишь признаки гипертрофии левого желудочка. В редких случаях удается обнаружить редуцированные признаки право- и левожелудочковой гипертрофии.
2. Нарушения проводимости:
- Синдром преждевременного возбуждения желудочков связан с ненормально ус-коренным проведением возбуждения с предсердий на желудочки по дополнительным проводящим путям (пучки Кента, Джеймса, волокна Махейма). На ЭКГ в большинстве случаев отмечаются укорочение интервала Р—R и (или) расширение комплекса QRS за счет так называемой дельта-волны, образующейся на восходящей части зубца R (или на нисходящем колене зубца S) вследствие преждевременной активации миокарда на одном из базальных участков желудочков.
- Блокады сердца характеризуется частичной или полной блокадой проведения импульса на определенном участке проводящей системы сердца — между синоатриальным узлом и предсердиями, в предсердиях, атриовентрикулярном соединении, в пучке Гиса, его крупных ветвях (правой и левой ножках) или мелких разветвлениях. Этот вид нарушений проводимости в большинстве случаев отражается на ЭКГ увеличением продолжительности и деформацией при внутрипред-сердной блокаде зубца Р, при внутрижелудочковой блокаде — комплекса QRS (с отклонением электрической оси сердца в направлении заблокированного участка миокарда), а при атриовентрикулярной блокаде в зависимости от ее степени — удлинением интервала Р—Q (I степень), выпадением отдельных желудочковых комплексов (II степень) или полной блокадой проведения возбуждения от предсердий к желудочкам с отсутствием связи между зубцами Р и комплексами QRS (III степени). При синоатриальной блокаде отмечаются выпадения всего комплекса зубцов (PQRST) сердечного цикла.
3. Аритмии сердца:
- мерцательная аритмия;
- пароксизмальная тахикардия;
- экстрасистолия.
Оценка ЭКГ при аритмиях проводится на основании измерения и сопоставления межцикловых и внутрицикловых интервалов в записях в течение 10—20 с, а иногда и более длительно. Важное значение при этом имеет анализ конфигурации и на-правления зубца Р и зубцов комплекса QRS.
4. Дистрофия миокарда:
- Отражается в отдельных или многих отведениях ЭКГ изменениями зубца Т (вплоть до его глубокой инверсии), иногда также смещением от изолинии сегмента RST; при распространенной миокардиодистрофии возможно уменьшение амплитуды зубцов Р и комплекса QRS.
5. Приступ стенокардии:
- На ЭКГ регистрируются депрессия сегмента RST и реже увеличение или снижение, а в дальнейшем инверсия зубца Т. Эти изменения ЭКГ связаны с ишемией наиболее уязвимых в отношении кровоснабжения субэндокардиальных и частично интрамуральных слоев миокарда стенки левого желудочка. Кратковременная элевация сегмента наблюдается при так называемой стенокардии Принцметала. Более чем у половины больных стенокардией в межприступном периоде изменения на ЭКГ могут полностью отсутствовать.
6. Инфаркт миокарда:
- Отражается на ЭКГ специфическими признаками — определяют локализацию, обширность, глубину поражения и оценивают динамику инфаркта. Развивающиеся в очаге инфаркта поражения имеют три зоны морфологических изменений: зону некроза в центре (ближе к внутренним слоям стенки желудочка), зону резкой дистрофии (повреждения) и зону ишемии миокарда по периферии очага. В соответствии со стадиями развития инфаркта изменения ЭКГ претерпевают определенную динамику.
7. Дисгормональная миокардиодистрофия:
- Проявляется инверсией зубца Т и реже депрессией сегмента RST. Эти изменения ЭКГ обычно не связаны с появлением и исчезновением болей к области сердца, они нередко сохраняются на ЭКГ многие месяцы и даже годы, хотя их выраженность меняется. Для дифференциальной диагностики дисгормональной миокардиодистрофии и ишемической болезни сердца используют фармакологические электрокардиографические пробы с препаратами калия и блокаторами β-адренорецепторов.
8. Изменения ЭКГ, обусловленные применением лекарственных препаратов:
- Сердечные гликозиды, хинидин, новокаинамид, мочегонные средства, амиодарон и др., могут привести к изменениям ЭКГ. Одни из них соответствуют терапевтическому эффекту, другие указывают на интоксикацию. Например, при лечении гликозидами наперстянки в терапевтических дозах отмечаются исчезновение тахикардии, укорочение интервала Q—Т, возможны депрессия сегмента RST и снижение зубца Т; о гликозидной интоксикации свидетельствует появление желудочковых экстрасистол, особенно политопных, или бигеминии, атриовентрикулярной блокады в сочетании с предсердной тахикардией и других изменений проводимости и ритма вплоть до фибрилляции желудочков.
9. Тромбоэмболия легочных артерий:
- Обусловливает острую перегрузку, гипоксию и дистрофию правого желудочка (острое легочное сердце) и межжелудочковой перегородки, появление неполной или полной блокады левой задней ветви пучка Гиса, неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса. Наиболее частыми электрокардиографическими признаками тромбоэмболии крупных ветвей легочного ствола являются смещение вверх сегмента RST одновременно в отведениях III (иногда и в aVF) и V1,2 (реже V3, V4), а также инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1—V3. Эти изменения возникают быстро (в течение десятков минут) и нарастают в течение первых су-ток. При благоприятном течении заболевания они исчезают за 1—2 нед., лишь инверсия зубца Т может сохраняться иногда до 3—4 нед.
10. Миокардит:
- На ЭКГ регистрируются изменения зубца Т — от снижения вольтажа до инверсии. При проведении электрокардиографических проб с препаратами калия и β-адреноблокаторами зубец Т остается отрицательным. Нередко определяются сложные нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.) и проводимости. Сходные изменения ЭКГ наблюдаются и при кардиомиопатиях в сочетании с признаками гипертрофии перегородки и левого желудочка.
11. Перикардит:
- характеризуется в острой стадии значительной элевацией сегмента RST (повреждение субэпикардиальных слоев миокарда). Часто эта элевация сегмента RST во всех стандартных и грудных отведениях носит конкордантный (однонаправленный) характер. Однако может отмечаться и дискордантное смещение. Комплекс QRS при фибринозном перикардите не изменен. При слипчивом перикардите сегмент RST и зубец Т нередко дискордантны основному зубцу комплекса QRS; определяются признаки перегрузки предсердий.
12. Синдром ранней реполяризации и желудочков:
- Отмечаются смещение вверх от изолинии сегмента RST и наличие характерной зазубрины («волны перехода») на нисходящей части зубца R или на восходящей части зубца S. Связь этих изменений ЭКГ (обычно исчезающих на фоне тахикардии при физической нагрузке) с какой-либо известной формой патологии сердца пока не установлена, поэтому данный синдром относят к вариантам нормальной ЭКГ.