Описание
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это заболевание, возникающее в результате закупорки ствола или ветвей легочной артерии тромбом.
Механизм образования ТЭЛА: при частичном или полном отрыве тромба от стенки сосуда в системе нижней полой вены он с током крови доставляется к ветвям легочной артерии, где перекрывает просвет сосуда; кровоток прекращается, и возникает спазм артериол дистальнее места закупорки, что в свою очередь приводит к нехватке воздуха.
ТЭЛА является осложнением большинства заболеваний с образованием тромбов в системе нижней и верхней полой вены и занимает 3 место по смертности среди всех заболеваний. Важно вовремя поставить верный диагноз и незамедлительно начать лечение.
 |
| Механизм возникновения ТЭЛА |
Выделяют несколько факторов риска, способствующих возникновению тромбоэмболии легочной артерии:
- Врожденное нарушение гемостаза — тромбофилия.
- Беременность и роды (в результате венозного застоя в системе нижней полой вены, которую сдавливает увеличенная в размерах матка).
- Наличие перелома и травмы с повреждением венозной стенки.
- Избыточный вес.
- Гиподинамия (малоподвижный образ жизни или послеоперационный период).
- Длительные перелеты.
- Прием гормональных препаратов и лекарств, которые влияют на свертываемость крови (в том числе и оральные контрацептивы).
- Онкологические заболевания.
Выделяют ряд классификаций в зависимости от течения, локализации, клинической картины заболевания.
По течению заболевания:
- Острейшее течение заболевания характеризуется молниеносным развитием, смерть наступает в первые минуты.
- Острое течение заболевания характеризуется выходом на первый план дыхательной недостаточности.
- Подострое течение заболевания характеризуется постепенным развитием дыхательной недостаточности и формированием инфаркт-пневмонии.
- Рецидивирующее течение заболевания характеризуется периодически повторяющимися эпизодами одышки, вялотекущим течением пневмонии.
По локализации тромба:
- Массивная тромбоэмболия возникает при закупорке основного ствола легочной артерии.
- Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии возникает при фиксации тромба в сосудах среднего калибра.
- Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии возникает при попадании тромба в концевые участки сосудов мелкого калибра.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Выделяют ряд типичных симптомов, характерных для данного заболевания:
- Одышка (основной симптом). Возникает внезапно, незначительно уменьшается после прекращения физической нагрузки, заставляет принять пациента вынужденное положение тела, может сопровождаться страхом смерти.
- Боль в грудной клетке. Может появиться вместе с одышкой или чуть позже. Носит периодический характер.
- Кровохарканье. Как правило, возникает через некоторое время после появления одышки и боли в грудной клетке. При кашле отхаркиваются сгустки крови. Часто наблюдается однократный эпизод кровохарканья.
- Слабость, падение артериального давления и тахикардия (менее специфические симптомы).
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Учитывая скоротечность заболевания и высокий процент летального исхода, в большинстве случаев диагноз ставится на основании клинической картины. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза и выяснение наличия таких заболеваний, как флеботромбоз, тромбофлебит.
Инструментальные и лабораторные методы диагностики проводятся, как правило, параллельно начатому лечению и включают в себя:
- Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (с целью найти источник тромбоэмболии).
- УЗИ малого таза у женщин.
- ЭхоКГ.
- Измерение уровня D-димера.
- МСКТ с контрастированием органов грудной клетки (для подтверждения или исключения диагноза).
- Ангиопульмонографию и илеокаваграфию (наиболее достоверный способ постановки диагноза и уточнения источника из системы нижней полой вены).
Диагностика проводится, если позволяет состояние пациента.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Основные принципы лечения ТЭЛА:
- Строгий постельный режим (для снижения риска повторной ТЭЛА).
- Постоянная ингаляция кислородно-воздушной смеси.
- Болюсное введение «Гепарина» (с целью снижения риска дальнейшего тромбообразования).
При наличии показаний следует немедленно начать проведение тромболизиса. Необходимо помнить, что имеются строгие противопоказания к его проведению: ранний послеоперационный период и наличие внутреннего кровотечения.
При неэффективности лечения или невозможности по жизненным показаниям использования тромболизиса проводится оперативное лечение в объеме эмболэктомии из легочной артерии — тяжелая открытая операция по прямому извлечению тромба из просвета легочной артерии.
Для профилактики рецидива тромбоэмболии легочной артерии при наличии флотирующего тромбоза в системе нижней полой вены выполняется оперативное лечение в объеме имплантации кава-фильтра в НПВ. Кава-фильтр имплантируется ниже почечных вен. При повторном отрыве фрагмента тромба последний будет фиксирован на фильтре и не вызовет повторную ТЭЛА.
 |
 |
| Схема установки кава-фильтра в НПВ | Имплантированный кава-фильтр в НПВ |
Основные лекарственные препараты
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.
- Гепарин натрия (антикоагулянт прямого действия). Режим дозирования: внутривенный болюс — 80 ЕД на 1 кг массы тела, начальная скорость инфузии — 18 ЕД на 1 кг массы тела в час (не менее 1250 ЕД/ч). Далее подбор дозы осуществляют с помощью определения АЧТВ. Длительность назначения гепарина натрия должна составлять 5–7 сут. (с постепенным переходом на НАКГ). При переводе больного на НАКГ последние назначают за 4–5 сут. до предполагаемой отмены НФГ. Введение НФГ прекращают только по достижении значения МНО в пределах 2,0–3,0.
- Далтепарин натрия (антикоагулянтное, антитромботическое средство). Режим дозирования: подкожно, в дозе 200 МЕ на 1 кг массы тела (не более 18 000 МЕ) подкожно каждые 24 ч (при повышенном риске кровотечения — 100 МЕ на 1 кг массы тела каждые 12 ч).
- Стрептокиназа (фибринолитическое средство). Режим дозирования: внутривенная инфузия 250 тыс. — 500 тыс. МЕ за 15-30 мин., затем 100 тыс. МЕ/ч в течение 12–72 ч; возможна внутривенная инфузия 1500 тыс. МЕ в течение 2 ч.
- Урокиназа (фибринолитическое средство). Режим дозирования: внутривенная инфузия 4400 МЕ/кг за 10-20 мин., затем 4400 Е/кг в час в течение 12-24 ч; возможна внутривенная инфузия 3 млн МЕ в течение 2 ч.
Рекомендации при тромбоэмболии легочной артерии
Рекомендуется консультация сосудистого хирурга.