Описание
Вирусный гепатит С (ВГС) — антропонозная инфекционная патология с кровеконтактным путем передачи. Вирусный гепатит С характеризует легкое либо субклиническое течение, с последующим развитием хронического гепатита С, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). ВГС широко распространен на земном шаре: включая хронические формы, им страдают порядка 200 миллионов населения. В России инфицированными считаются 2,5% населения. Основной контингент заболевших — подростки и лица в возрастной группе 20-29 лет. ВГС рассматривается как наиболее тяжелая из всех форм вирусного гепатита. В текущий момент в России наблюдается сложная эпидемическая обстановка по вирусным гепатитам, среди которых на долю ВГС приходится около половины случаев.
Причины гепатита С
Возбудитель ВГС — вирус гепатита С (HCV) — имеет в своем составе однонитевую линейную молекулу РНК. Различают 6 генотипов HCV. В нашей стране это по преимуществу генотипы 1в и 3а. Генотип не определяет исход заболевания, однако делает возможным прогнозировать результативность предполагаемого лечения и его продолжительность. Способность HCV перманентно модифицировать свою антигенную структуру дают ему возможность длительное время существовать в человеческом организме, избегая элиминации.
Человек, страдающий острой или хронической формой вирусного гепатита С, выступает в роли единственного источника HCV. Эти условия обеспечивают HCV возможность передаваться от матери к ребенку, а также при пользовании предметами обихода и личной гигиены, половым путем, при парентеральных манипуляциях.
Риск инфицирования ребенка анти-НСV-позитивной матерью составляет 2%, а если у беременной имеется HCV-инфекция и ВИЧ, то риск увеличивается в 10 раз. Матерям с хроническим гепатитом С (ХГС) не противопоказано кормление грудью, если она ВИЧ-негативна и не потребитель наркотических средств. От ребенка к ребенку HCV передается крайне редко и поэтому инфицированным детям можно посещать школу и спортивные секции.
Группы риска вирусного гепатита С:
- лица, имеющие большое количество половых партнеров;
- лица с нетрадиционной сексуальной ориентацией;
- инъекционные наркоманы;
- ВИЧ-инфицированные;
- гемодиализные больные;
- дети матерей, инфицированых НСV;
- больные с онко- и гематологической патологией;
- медработники, контактирующие с кровью;
- доноры.
Необходимо помнить, что передача НСV вполне осуществима во время гемотрансфузий, в/в, в/м и п/к инъекциий, стоматологических и гинекологических манипуляций, ФГС, колоноскопии, бронхоскопии, при косметических процедурах.
Симптомы гепатита С
Инфицирование HCV влечет за собой острый гепатит С (ОГС). Период инкубации возбудителя длится от 1,5 до 2 месяцев. Примерно в половине случаев острый гепатит С случается в своем безжелтушном варианте в отсутствие любых специфических проявлений. Поэтому его диагностика в острой стадии весьма проблематична. Одновременно, признаки острого гепатита С идентичны имеющим место при других видах парентеральных гепатитов.
Преджелтушный период (от нескольких дней до 2 недель):
- астеновегетативная дисфункция;
- диспепсические расстройства;
- артралгия.
Желтушный период:
- моча темно-коричневого цвета;
- ахоличный кал;
- иктеричность склер;
- желтушность верхнего неба;
- желтушность кожного покрова;
- гепатоспленомегалия.
У ¾ больных ВГС манифестируется так называемыми внепеченочными проявлениями, оказывающими, порой, решающее воздействие на характер заболевания. К основным внепеченочным проявлениям вирусного гепатита С относятся:
- смешанная криоглобулинемия;
- красный плоский лишай;
- мезангиокапиллярный гломерулонефрит;
- поздняя кожная порфирия;
- В-клеточная лимфома;
- идиопатическая тромбоцитопения;
- тиреоидит;
- синдром Шегрена.
У трети пациентов острый гепатит С течет в легкой, у остальных — в среднетяжелой и, редко, в тяжелой форме. Фульминантный острый гепатит С, заканчивающийся летально, встречается крайне редко, преимущественно у лиц с хроническим гепатитом В. Даже без лечения порядка 50% лиц с острым гепатитом С выздоравливают самопроизвольно, у остальных же развивается хронический гепатит С. У трети пациентов хронический гепатит С неуклонно прогрессирует и заканчивается циррозом печени и смертью. Больные хроническим гепатитом С, помимо цирроза, умирают от гепатоцеллюлярной карциномы, печеночно-клеточной недостаточности и геморрагий. Гепатоцеллюлярная карцинома возникает на фоне цирроза печени на протяжении 20 лет с момента инфицирования у 5% больных хроническим гепатитом С. Фиброз (цирроз) имеет следующие риски:
- мужская половая принадлежность;
- возрастная категория старше 40 лет к моменту инфицирования;
- наличие хронических вирусных инфекций;
- употребление спиртных напитков 40 г/сут из расчета на чистый спирт;
- избыточная масса тела.
Коварство хронического гепатита С заключается в его латентности и малосимптомности, безжелтушности на протяжении многих лет. Такие пациенты обращаются за медицинской помощью зачастую только при формировании у них декомпенсированного цирроза печени.
Диагностика гепатита С
Ввиду неявной клинической симптоматики ориентируется, прежде всего, на эпиданамнез. Когда по срокам определяется соответствие инкубационному периоду, либо желтушному — отмечается гипербилирубинемия, подьем АлАТ >10 норм и инициальная детекция маркеров ВГС (анти-HCV, РНК HCV). Острый гепатит С верифицируют тогда, когда при типичных клинических, эпидемиологических и биохимических маркерах инициального исследования, антитела к HCV в сыворотке крови не определяются, а появляются спустя 1-1,5 месяца от начала болезни. В диагностике острого гепатита С эффективна методика ПЦР, позволяющая идентифицировать вирусную РНК уже на первой неделе, а антитела выявляются гораздо позже. Непревзойденную ценность для верификации острого гепатита С имеет детекция анти-HCV в ходе болезни при своей негативности в более ранние сроки.
Диагноз хронического гепатита С возможен с учетом эпидемиологических и клинических данных, регулярного скрининга лабораторных маркеров, таких в частности, как анти-HCV и РНК HCV. Но решающее значение в верификации хронического гепатита С придается пункционной биопсии печени, необходимой всем пациентам, соответствующим диагностическим критериям хронического гепатита С.
Если пункционная биопсия печени почему-либо не произведена и лечение не назначено, то пациент должен регулярно мониториться доступными методами, а пункционную биопсию проводят только при прогрессировании болезни. Особо важная роль данному исследованию придается в выявлении начальных морфологических признаков цирроза печени.
Лечение гепатита С
Подозрение на острый ВГС служит показанием к госпитализации в инфекционный стационар. При легком и среднетяжелом остром вирусном гепатите С назначается полупостельный, а при тяжелом — строгий постельный режим. Диетические рекомендации соответствуют таковым при столе № 5. Медикаментозная терапия острого вирусного гепатита С проводится противовирусными препаратами. Ее целью является достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО), который подразумевает невозможность определения РНК HCV в крови высокочувствительной ПЦР (<50 МЕ/мл) спустя 8 месяцев по окончании курса терапии. Устойчивый вирусологический ответ при противовирусной терапии препаратами интерферона наблюдается практически у всех пациентов. Предпочтительным считается применение пегилированных интерферонов (ПЕГ-ИФН) с меньшей кратностью введения, нежели «коротких» с большей кратностью введения. Терапию необходимо начинать через 2-3 месяца от начала болезни, если в крови продолжает определяться РНК HCV.
Терапевтическое воздействие при хроническом гепатите С включает базисную и противовирусную терапию. Базисная терапия предусматривает диетические ограничения в рамках стола № 5 и назначение средств, стабилизирующих функцию желудочно-кишечного тракта и гепатоцитов. Противовирусная терапия назначается при детекции РНК HCV в сыворотке крови и морфологических маркерах поражения печени безотносительно к инициальному уровню АлАТ. Стандартами лечения хронического гепатита С предусматривается совместное назначение ПЕГ-ИФН и рибавирина. Абсолютными противопоказаниями к назначению интерферонов являются неконтролируемые депрессивные состояния; психозы; эпилепсия; аутоиммунные заболевания, не поддающиеся контролю; беременность или неспособность (нежелание) пары осуществлять адекватную контрацепцию, серьезные конкурентные патологии.
Действенность противовирусной терапии оценивается по нескольким параметрам: исчезновению РНК HCV из сыворотки крови, нормализации уровня АлАТ, уменьшению индекса гистологической активности и стадийности фиброза. УВО также служит надежным маркером выведения вируса из организма. Наличие устойчивого вирусологического ответа рассматривается как критерий излеченности. Известно, что хороший результат лечения бывает у больных с генотипами 2 и 3, а у больных с генотипами 1 и 4 вероятность устойчивого вирусологического ответа незначительна.
Пациентам, имеющим в качестве осложнения цирроз печени в стадии компенсации, противовирусная терапия не противопоказана, но она должна осуществляться с обязательной настороженностью по поводу вероятного появления побочных эффектов.
Диспансеризация
Проводится на протяжении всей жизни больных ВГС. При хроническом гепатите С необходимо придерживаться оптимального режима труда и отдыха, противопоказан труд в ночную смену и производствах с вредными условиями.
Профилактика гепатита С
Специфическая профилактика не разработана, однако, все больные хроническим гепатитом С должны быть вакцинированы против вирусного гепатита А и вирусного гепатита В. Неспецифическая профилактика ВГС заключается в реализации мер, предупреждающих парентеральное заражение в медицинских учреждениях, противодействие наркомании, информирование граждан о мерах по профилактике заражения вирусным гепатитом С. Лиц, контактных ВГС, подвергают лабораторному мониторингу в целях выявления их инфицированности.