Описание
Деменция (слабоумие) — это хроническое или прогрессирующее психическое расстройство, для которого характерно стойкое оскудение психической деятельности с нарушением ряда высших корковых функций, вплоть до утраты элементарных навыков, способности к самообслуживанию (афазия, алексия, апраксия), сопровождающееся обеднением эмоций, нарушением эмоционального контроля, поведения или мотиваций.
Сенильное (старческое) слабоумие развивается у лиц после 65 лет.
Наиболее распространенными причинами деменции в пожилом возрасте являются болезнь Альцгеймера (50–60%), церебрально-сосудистое заболевание (5–10%), их сочетание (15–20%) и специфические варианты болезни (при болезни Паркинсона, Пика, Гентингтона и т.д.). Определение причины деменции играет важную роль для выбора адекватной терапии, которая может затормозить течение болезни.
Болезнь Альцгеймера чаще встречается в пожилом и старческом возрасте, по данным международных исследований, распространенность ее в возрасте 75 лет составляет 4%, 85 лет — 16%, 90 лет и старше — 32%, причем у пожилых женщин значительно выше по сравнению с мужчинами аналогичного возраста. Имеют значение поздний возраст, случаи деменции в пожилом возрасте у родственников, наличие гена аполипопротеина Е. Возможно способствуют развитию данной болезни также черепно-мозговая травма, болезни щитовидной железы, стрессовые факторы. Считается что к факторам риска также относится повышенная концентрация алюминия в воде, употребляемой внутрь. Курение, длительное применение НПВП и эстрогенов, а также регулярное употребление алкоголя в небольших дозах предположительно снижают вероятность возникновения заболевания. Чаще всего болезнь Альцгеймера дифференцируют с сосудистой деменцией, возникающей на фоне хронической церебрально-сосудистой недостаточности вследствие атеросклероза, гипертонической болезни, хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
При сосудистой деменции важен анамнез болезни — острое начало, ранее перенесенные нарушения (в том числе транзиторные) мозгового кровообращения с преходящими неврологическими расстройствами или помрачением сознания, постепенное нарастание симптоматики, парциальность нарушений высших корковых и подкорковых функций.
Наиболее значительную помощь в установлении возможной причины деменции оказывает картина МРТ/МСКТ головного мозга, так при сенильной деменции альцгеймеровского типа выявляется диффузная (лобно-височно-теменная, в начале — височно-теменная) атрофия (уменьшение объема) головного мозга, изменение перивентрикулярной зоны и зоны полуовальных центров, увеличение против возрастной нормы межкрючкового расстояния, снижение объема гиппокампа (ранний диагностический признак), увеличение перигиппокампальных щелей. При мультиинфарктной сосудистой деменции характерно наличие «очагов» измененной плотности вещества головного мозга и не резко выраженного расширения желудочков и/или субарахноидальных пространств, при сосудистой энцефалопатии Бинсвангера — изменения в белом веществе головного мозга (лейкоареоз).
Основной признак деменции — выраженное нарушение когнитивных функций, приводящее к нарушению повседневной жизни больного, его дезадаптации, продолжающееся не менее 6 месяцев, при сохранности ясного сознания. В остальных случаях диагноз может быть только предположительным и требующим дифференциального подхода. На ранних этапах деменции могут наблюдаться расстройства эмоциональной сферы, заострение личностных черт.
Симптомы сенильной дегенерации головного мозга
Для диагностики деменции имеют значение следующие симптомы: наличие расстройств мышления (понижение способности к абстрагированию, логическому мышлению, нарушение вербальных функций); расстройства высших функций (агнозия, апраксия, афазия, акалькулия, аграфия, алексия); ухудшение памяти; расстройства внимания (способности реагирования на несколько стимулов одновременно, переключение внимания); волевые расстройства (вялость, бездеятельность, безынициативность или двигательная расторможенность, непродуктивная суетливость); расстройство влечений и поведения; эмоциональные нарушения (аффективная неустойчивость, снижение настроения или его немотивированное повышение, склонность к тоскливо-злобному настроению, раздражительности, «стирание» или гротескное заострение личностных особенностей); снижение критического отношения к своему состоянию.
Развитие болезни проходит ряд этапов. Первый, так называемая предеменция, затрагивает свежие слои памяти и способность фиксировать новую информацию. Человек хуже запоминает, становится рассеян и апатичен, у него снижается способность к абстрактному мышлению.
На втором этапе (стадии) — ранней деменции — нарушения памяти продолжают прогрессировать. Появляются симптомы апраксии, т.е. нарушения движений, и афазии, т.е. расстройства связной речи. Однако пациент еще помнит основные факты своей жизни и сохраняет остатки здравого смысла.
На третьей стадии — умеренной деменции — человек путает слова, перестает узнавать хорошо знакомых людей, у него снижаются навыки чтения и письма, нарушается координация тела. Возникают элементы бреда, ложной самоидентификации. Старики могут уходить из дома и «теряться», не соблюдают правила гигиены и не могут отправлять естественные надобности без постороннего ухода.
Затем наступает этап тяжелой деменции, когда речь теряется почти полностью. Характерна тотальная апатия, истощение. Способность к самостоятельным действиям, даже самым элементарным, постепенно утрачивается. Пациент уже не встает с кровати. Смерть чаще наступает не из-за самой болезни, а из-за сопутствующих ей причин — вызванных неподвижностью пневмонии или пролежней.
В среднем с момента начала болезни до кончины пациента проходит семь лет.
Деменция делится на парциальную и тотальную. Для парциальной (дисмнестической, атеросклеротической) характерна неравномерность психических нарушений — преобладают нарушения памяти с сохранностью «ядра личности» и критики к своему положению. Тотальная (диффузная, глобарная) соответствует в своих проявлениях тяжелой степени слабоумия.
Диагностика сенильной дегенерации головного мозга
Дифференцировать органическую деменцию следует с проявлениями депрессии, тяжелой астении, ятрогенных психических расстройств, проходящих «под маской» снижения интеллектуальных способностей. Выявление при неврологическом осмотре очаговых неврологических симптомов, экстрапирамидных расстройств, нарушений ходьбы помогает установить правильный диагноз. Обязательным является проведение МРТ или МСКТ головного мозга и лабораторных исследований.
Лечение сенильной дегенерации головного мозга
Лечение проводится в соответствии со стандартами лечения пожилых больных с учетом этиологии и тяжести проявлений деменции и направлено на максимально длительное сохранение привычного образа жизни пациентов, поддержание их социальной активности, коррекцию симптоматики и поведения.
Выделяют основные направления терапии деменции:
- компенсаторную (заместительную) терапию, направленную на возмещение нейротрансмиттерного дефицита (холинергическая — «Ипидакрин», «Ривастигмин», «Экселон», «Реминил», «Донепезил»; глутаматергическая — «Акатинола мемантин», «Нооджерон»);
- нейропротективную терапию — использование препаратов с нейротрофическими свойствами («Церебролизин», «Цераксон») и нейропротекторов (ноотропы, сосудистые препараты), коррекцию нарушений свободнорадикальных процессов (антиоксиданты — витамин Е, препараты гинго билоба, янтарной кислоты), а также обмена кальция и др.;
- противовоспалительную терапию;
- психофармакотерапию поведенческих и психотических расстройств;
- психологическую коррекцию (когнитивный тренинг).
Поскольку в основе заболевания лежит прогрессирующий нейродегенеративный атрофический процесс, прогноз заболевания неблагоприятный. Поэтому важной является ранняя диагностика и профилактика развития деменции в тех случаях, когда это возможно.
Основные лекарственные препараты
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.
| 1 | Экселон, Альценорм, Ривастигмин — селективный ингибитор ацетил-холинэстеразы головного мозга. |
Прием
Сначала препарат принимают дважды в сутки по 1,5 мг. Для пациентов с повышенной чувствительностью к холинергических лекарств рекомендована меньшая дозировка — 1 мг. Принимать лекарство следует во время еды утром и вечером (за завтраком и ужином).
Режим дозирования
По истечении двух недель со дня первого приема лекарственного препарата должна отмечаться его нормальная переносимость. Если препарат не вызывает побочных эффектов, дозировку можно увеличить в два раза. Еще через две недели — увеличить дозировку до 4,5 мг 2 раза в сутки, а затем — до 6 мг и принимать также дважды в сутки.
Внимание! Перед каждым увеличением дозировки должны пройти минимум 14 дней.
Побочные эффекты (снижение массы тела, боли в животе, тошнота, ухудшение аппетита), которые могут наблюдаться во время лечения, ликвидируются пропуском одного или нескольких (до нормализации самочувствия) доз лекарственного препарата. Если единовременным пропуском проблема не решится, нужно снизить дозировку до хорошо переносимой пациентом.
| поддерживающая доза | от 1,5 до 6 мг дважды в сутки |
| максимальная суточная доза | 6 мг дважды в сутки |
Рекомендуется соблюдать дозировку, хорошо переносимую пациентом, для достижения максимального те-рапевтического результата.
Как принимать препарат после перерыва?
После перерыва необходимо начать принимать лекарственный препарат в минимальном количестве. Это позволит избежать вызов побочных эффектов. Затем следует постепенно увеличить дозировку лекарства по изложенной выше схеме (каждые две недели — в 1,5-2 раза).
Способ применения
Раствор или капсулы принимают вовнутрь. Дозировки (по миллиграммам) взаимозаменяемы.
Раствор: нужное количество лекарственного препарата извлекают с помощью дозатора из флакона — специального приспособления для отмеривания заданного объема вещества. Принимают лекарство также из дозатора.
| 2 | Мемантина гидрохлорид (Акатинол мемантин, Мемантин) — блокатор глутаматных NMDA-рецепторов. |
Режим дозирования
Рассчитывается индивидуально. Начать прием препарата рекомендуется с минимальной эффективной дозы. Принимается вовнутрь каждый день во время еды. Оптимальное количество лекарства достигается постепенно. Увеличивать дозировку следует также постепенно по следующей схеме.
Дозировка для взрослых
| Период приема лекарства | Количество препарата (в сутки) |
| Первая неделя | до 5 мг |
| Вторая неделя | до 10 мг |
| Третья неделя | до 20 мг |
* В следующие недели можно увеличить дозу на 10 мг. Нельзя выходить за рамки максимальной суточной дозы (30 мг).
| 3 | Цитиколин натрия (Нейроксон, Цитиколин, Цераксон) — ноотропный препарат. |
Режим дозирования
1. Раствор для приема внутрь
Перед приемом внутрь можно развести лекарственный препарат в воде (из расчета 120 миллилитров на 1/2 стакана). Принимать или между приемами пищи, или прямо во время еды.
При черепно-мозговой травме и остром периоде ишемического инсульта: пройти курс лечения сроком от 6 недель (из расчета 1000 мг или 10 мл каждые 12 часов).
При восстановительном периоде после перенесенных черепно-мозговой травмы, ишемического и геморрагического инсультов, а также при наличии поведенческих и когнитивных нарушениях сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга: принимать препараты один-два раза в сутки по 5-10 мл или 500-2000 мг. Дозировка и продолжительность курса лечения рассчитывается индивидуально (исходя из тяжести протекания заболевания).
Для пациентов пожилого возраста не требуется коррекция дозы препарата Цитиколин.
Правила использования дозировочного шприца:
- опустить шприц полностью во флакон;
- медленно потянуть поршень, сравнив уровень раствора с нужной отметкой на дозировочном шприце;
- необходимое количество раствора при желании развести в стакане с обычной водой (количество воды — 120 миллилитров).
Внимание! Рекомендовано промывать шприц после каждого использования обычной водой.
2. Раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Внутривенно: вводить медленно в течение трех-пяти минут или вливать с помощью медицинской капельницы из расчета от 40 до 60 капель в одну минуту.
Внутримышечно: аккуратно, избежать введения лекарственного препарата в одно и то же место дважды.
Предпочтительнее: внутривенный способ введения раствора.
| Показания к применению | Рекомен-дуемая дозировка | Продолжи-тельность лечения | Переход на пероральные формы препаратов и их дозировка |
|
1. черепно-мозговая травма; |
каждые 12 часов по 1000 мг | не менее 6 недель | Возможно перейти на пероральные формы Цераксон после трех-пяти дней со дня начала лечения. При условии отсутствия нарушения глотательных функций. |
|
1. после ишемического и геморрагического инсультов; |
каждые сутки по 500-2000 мг | зависит от тяжести заболевания | Пациентам старше 65 лет не требуется коррекция дозировки препарата Цитиколин. |
Раствор для внутримышечного и внутривенного введения в ампуле предназначен для однократного применения. Использовать препарат необходимо сразу же после вскрытия ампулы. Лекарство совместимо со всеми типами растворов и декстрозы и со всеми видами внутривенных изотонических растворов.
Рекомендации при сенильной дегенерации головного мозга
Рекомендуется консультация психиатра.
| • | Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России: |
| доктор медицинских наук, заведующий кафедрой РГМУ, профессор, академик РАМН Гусев Е.И. | |
| • | Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в мире: |
| G. AVANZINI, Италия |