Младенческая регургитация

Описание

Регургитация (срыгивания) — это пассивное поступление пищевого химуса из желудка в пищевод и ротовую полость, возникающее вскоре после заглатывания пищи в результате сокращения мускулатуры желудка при удовлетворительном состоянии ребенка (R11).

В основе младенческой регургитации лежит физиологический гастроэзофагальный рефлекс (ГЭР), регистрирующийся у 40-65% детей первых месяцев жизни в виде срыгиваний. Возникновение этого функционального расстройства обусловлено возрастными анатомо-физиологическими особенностями верхних отделов ЖКТ (воронкообразная форма пищевода, несостоятельность моторики и сфинктерного аппарата, прямой угол Гиса, незначительный объем желудка и замедление его опорожнения, ферментативная незрелость и др.) и пилороспазмом. К развитию срыгиваний приводит нарушение режима вскармливания, горизонтальное положение ребенка, неадекватный прием молочных смесей, аэрофагия, перекорм, а также перинатальные поражения ЦНС без явных органических изменений.

Симптомы младенческой регургитации

Для физиологического ГЭР характерно:

• возникновение не позже 1 часа после приема пищи и не более 1-2 раз в сутки в течение 3 и более недель;
• небольшая продолжительность;
• незначительный объем;
• сочетание с отхождением воздуха;
• отсутствие рвоты;
• отсутствие влияния на физическое развитие ребенка;
• исчезновение после года жизни.

При наличии регургитации у новорожденных и грудных детей необходимо исключать патологический первичный или вторичный ГЭР. Первичный ГЭР возникает в результате аномалий развития ЖКТ (врожденная кишечная непроходимость, ахалазия кардии, врожденный короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилоростеноз). Вторичный ГЭР обусловлен инфекционными заболеваниями, церебральной патологией и нарушениями обмена веществ (синдром мальабсорбции, сольтеряющая форма адреногенитального синдрома и др.).

Для патологический ГЭР характерно:

• срыгивания независимо от приема пищи;
• рвота;
• беспокойство ребенка во время и между кормлениями;
• вегетативные реакции (изменение цвета, температуры и влажности кожных покровов, дермографизм, акроцианоз, лабильность пульса, дыхательная аритмия, эмоциональная лабильность);
• аспирация.

Важное значение в диагностике органической патологии ЖКТ имеет выявление в клинической картине симптомов тревоги, которые будут свидетельствовать против функциональной природы срыгиваний и рвот:

• повторные рвоты фонтаном;
• гипотрофия;
• кровь в рвотных массах;
• рвота с желчью;
• острая задержка стула;
• диарея;
• полиурия;
• нарастающая неврологическая симптоматика;
• желтуха, увеличение печени.

Диагностика младенческой регургитации

При выявлении клинических признаков патологического ГЭР и/или «симптомов тревоги» необходимо проведение комплексного обследования в зависимости от предполагаемого диагноза, включающее инструментальные и лабораторные методы исследования. В алгоритм лабораторной диагностики входит исследование уровня глюкозы в крови, электролитов, креатинина, мочевины и кислотно-основного состояния. Для инструментального обследования используются эндоскопические (ФЭГДС) и лучевые методы диагностики (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости, контрастное рентгенологическое исследование пищевода в положении Тределенбурга, нейросонография), а также суточная внутрипищеводная рН-метрия для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Объективными критериями патологического рефлюкса по результатам рН-метрии являются:

• уровень рН в нижней трети пищевода < 4,0;
• количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50;
• частота рефлюксов при рН < 4,0 превышает 1 час.

Лечение младенческой регургитации

Лечение младенческой регургитации проводится по принципам пошаговой терапии в соответствии с тяжестью клинических проявлений и эффективностью проводимых поэтапных мероприятий. Первый этап включает создание комфортной обстановки для ребенка, внимательного к нему отношения, налаживанию «взаимоотношения мать-дитя». Одновременно уделяется внимание правильной технике кормления и назначается постуральная терапия, которая заключается в кормлении ребенка в положении сидя, удерживая малыша под углом 45-60°. После кормления ребенка удерживают в вертикальном положении не менее 20-30 минут. Число кормлений увеличивается минимум на одно. Матерям, у которых дети находятся на грудном вскармливании, проводится коррекция диеты. При отсутствии эффекта детям на искусственном вскармливании следует назначать специальные антирефлюксные молочные смеси с загустителем («Фрисовом», «Нутрилон-антирефлюкс», «Энфамил-антирефлюкс» и др.). В качестве загустителя используются рисовый крахмал или камедь рожкового дерева, которые препятствуют возникновению регургитации. Детям, находящимся на грудном вскармливании, можно давать эти смеси в небольшом объеме (20-50 мл), добавляя их в сцеженное молоко перед кормлением грудью. При неэффективности проводимых мероприятий применяется медикаментозная терапия, направленная на нормализацию двигательной активности ЖКТ. С этой целью используются блокаторы периферических дофаминовых рецепторов (прокинетики), М-холиноблокаторы и антациды («Фосфолюгель», «Маалокс»). Из прокинетиков используется «Домперидон» («Мотилиум»), который назначается внутрь за 30-60 минут до еды по 2,5 мл суспензии (2,5 мг) на 10 кг массы тела или 0,25 мг/кг 3-4 раза в день. Курс лечения 2-3 месяца. М-холиноблокатор «Риабол» назначается за 10-20 минут до кормления в дозе 1 мг/кг в сутки 3 раза в день. Вместо «Риабола» можно использовать 0,25%-ный раствор «Новокаина» по ½ чайной ложки 3 раза в день. При отсутствии положительной динамики необходимо повторное обследование для исключения органической патологии.

Основные лекарственные препараты

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.

1. Эспумизан L (препарат, уменьшающий метеоризм). Режим дозирования: препарат назначается в дозе 1 мл (25 капель) при каждом кормлении. При недостаточном эффекте начальной дозы через 3-4 дня после начала терапии доза препарата может быть увеличена до 50 капель на прием. Курс лечения 3 недели.
2. Домперидон (Мотилиум) — противорвотное средство, центральный блокатор допаминовых рецепторов. Режим дозирования: младенцам назначается внутрь за 30-60 минут до еды по 0,25-0,5 мг домперидона (0,25-0,5 мл суспензии) на 1 кг массы тела 3-4 раза/сут. Максимальная суточная доза — 2,4 мг/кг, но не более 80 мл (80 мг). Для определения дозы следует использовать шкалу массы тела ребенка «0-20 kg» на шприце. Курс лечения 2-3 месяца. 
3. Прифиния бромид (Риабал) — м-холиноблокатор из группы четвертичных аммониевых соединений. Режим дозирования: для детей до 6-летнего возраста существует Риабал в виде сиропа. Сироп назначают перорально: новорожденный и ребенок до 3-х месяцев — суточная доза 6 мг/день в три приема, ребенок 3-6 месяцев — суточная доза до 6-12 мг/день в три приема, ребенок 6 месяцев-1 год — 12 мг/день в три приема, ребенок 1-2 лет — 30 мг/день в три приема, ребенок 2-6 лет — 30-60 мг/день в три приема, ребенок 6-12 лет — 60-120 мг/день в три приема. Курс лечения продолжительностью от одной до двух недель.
4. Маалокс (антацидное, адсорбирующее, обволакивающее, ветрогонное и желчегонное средство). Режим дозирования: внутрь, суспензию или гель детям от 4 до 12 мес. — 7,5 мл (1/2 ч.л.) 3 раза/сут. Суспензию или гель перед приемом необходимо гомогенизировать, встряхивая флакон или тщательно разминая пакет между пальцами. Содержимое пакета выдавливают в ложку или в рот.