Описание
Пренатальный (дородовой) скрининг — это комплекс исследований, который проводится во время беременности с целью своевременного выявления возможных аномалий плода. Скрининги — массовые обследования всех или отобранных по определенным параметрам беременных женщин. Основная цель исследований — формирование групп высокого риска по рождению детей с наследственной патологией для проведения дополнительных анализов. Пренатальный скрининг включает в себя два основных исследования — ультразвуковой скрининг и биохимический скрининг.
Возможности методики
- обнаружение грубых анатомических аномалий развития плода (ультразвуковой скрининг);
- формирование группы риска по наличию у плода хромосомной патологии;
- рекомендациями дальнейшего обследования с использованием методов инвазивной пренатальной диагностики.
Ультразвуковой скрининг
Ультразвуковой скрининг предусматривает не менее чем 3-кратное обследование плода — в 10-14 недель, 20-24 недели, 30-32 недели.
В 10-14 недель можно обнаружить грубые дефекты развития — аненцефалию, омфалоцеле, шейную гигрому. Также определяют маркер хромосомных и ряда нехромосомных аномалий развития плода — толщину воротникового пространства (ТВП). Нормальное значение ТВП — менее 3 мм.
В 20-24 недели УЗИ позволяет выявить большинство грубых анатомических аномалий развития — пороки головного и спинного мозга, почек, лицевые расщелины, грубые пороки сердца, дефекты развития конечностей, грубые аномалии желудочно-кишечного тракта. Большинство аномалий развития, выявленных в середине беременности, не подлежат хирургическому лечению и являются медицинским показанием к прерыванию беременности. Также на этом этапе оценивают наличие маркеров хромосомной патологии плода, к которым относят: много- и маловодие, задержка темпов роста плода, расширение почечных лоханок (пиелоэктазии), расширение желудочков головного мозга (вентрикуломегалию), уменьшение размера носовой косточки плода, укорочение длины трубчатых костей, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенные включения в сердце плода, кисты сосудистого сплетения мозга.
В 30-32 недели можно обнаружить аномалии развития с малой анатомической выраженностью и поздней манифестацией — пороки сердца, гидроцефалию, обструкцию (сужение) мочевыводящих путей. Многие подобные аномалии развития подлежат хирургической коррекции после рождения ребенка.
Биохимический скрининг
Биохимический скрининг по анализу крови беременных на сывороточные маркеры служит средством формирования группы риска по хромосомной патологии плода. Фетоплацентарный комплекс, состоящий из плода и плодных оболочек (хорион, преобразующийся в плаценту, водная оболочка — амнион) вырабатывает специфические белки, проникающие в кровь беременной. Изменения состояния фетоплацентарного комплекса, происходящие по различным, том числе и генетическим, причинам, отражается на уровне специфических белков (сывороточных маркеров). В настоящее время биохимический скрининг проводится в два этапа — скрининг I триместра (10-14 недель) и скрининг II триместра (16-20 недель).
При биохимическом скрининга I триместра в крови беременной определяют уровень двух плацентарных белков — РАРР-А (pregnancy associated plasma protein или связанный с беременностью плазменный протеин А) и свободную бета субъединицу ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Для данного анализа нередко используется название «двойной тест». Различные изменения уровня данных белков повышают риск наличия у плода хромосомных и некоторых нехромосомных нарушений. В частности, подозрительным на наличии у плода синдрома Дауна считается снижение уровня РАРР-А в сочетании с повышенным уровнем св. бета ХГЧ. При использовании двойного теста в сочетании с оценкой ТВП возможно выявить до 80% плодов с синдромом Дауна.
Для биохимического скрининга II триместра чаще всего используется определение в крови беременной уровня АФП (альфафетопротеина), ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) и свободного (неконьюгированного) эстриола — «тройной тест». Для массового биохимического скрининга во втором триместре регламентировано определение минимум двух показателей — АФП и ХГЧ. Значительно повышенный уровень АФП наблюдается при грубых пороках развития головного и спинного мозга плода — пороках нервной трубки (аненцефалии, открытой спинно-мозговой грыже), а также при некоторых других грубых аномалиях — незаращении передней брюшной стенки (гастрошизисе), тератомах, врожденной непроходимости (атрезии) двенадцатиперстной кишки и некоторых других. Также повышенный уровень АФП наблюдается при неблагоприятном течении беременности, угрозе прерывания, резус-конфликте, внутриутробной гибели плода и является прогностически неблагоприятным признаком. Повышенный уровень АФП при многоплодной беременности является физиологической нормой. Сниженный уровень АФП подозрителен на наличие у плода, в первую очередь, синдрома Дауна, может также наблюдаться при низко расположенной плаценте, ожирении, наличии у беременной сахарного диабета, гипотиреоза и некоторых других заболеваниях, а также и при нормальной протекающей беременности. Существует также зависимость уровня АФП и от расовой принадлежности.
ХГЧ и свободный эстриол являются белками плаценты, их уровень характеризует состояние плаценты на конкретном этапе беременности, может меняться, если у плода (и соответственно в плаценте), имеются хромосомные нарушения. Уровень плацентарных белков также может отражать наличие угрозы прерывания беременности, изменения в плаценте вследствие инфекционного поражения, иммунологического конфликта и по другим причинам. Измененный уровень ХГЧ и св. эстриола можно наблюдать и при нормально протекающей беременности. Типичным для наличия у плода синдрома Дауна является повышенный уровень ХГЧ в сочетании со сниженными уровнями АФП и св. эстриола. При использовании тройного теста можно выявить примерно 60% плодов с синдромом Дауна.
Содержание сывороточных маркеров в крови беременных меняется в соответствии со сроком беременности, каждая лаборатория использует свои нормативы в зависимости от вида используемых реактивов. Для удобства оценки уровня сывороточных маркеров значения принято выражать в относительных единицах — МоМ (multiples of median — кратное от среднего значения). Норма в МоМ для любого сывороточного маркера в любом сроке беременности составляет 0,5-2,0 МоМ.
Изолированное изменение какого-либо одного из показателей биохимического скрининга не имеет существенного значения, всегда необходим анализ многих клинических данных.